El oncólogo de radioterapia Sean McBride sostiene que la mejor elección de radioterapia para el cáncer de próstata depende del caso particular de cada paciente.
Cuando se trata de tratamiento para el cáncer de próstata, actualmente los hombres cuentan con muchas opciones que han mejorado la prevención de la enfermedad. Un tratamiento eficaz es la radioterapia, sola o combinada con otros tratamientos como la terapia hormonal o la cirugía. En la radioterapia se utilizan altos niveles de radiación para eliminar las células del cáncer de próstata.
Sin embargo, puede ser difícil clasificar las diversas opciones de radioterapia para el cáncer de próstata. Para explicarlas, hablamos con el oncólogo de radioterapia de Memorial Sloan Kettering Cancer Center Sean McBride.
¿Cuáles son los distintos tipos de radioterapia para el cáncer de próstata diagnosticado recientemente?
La radioterapia empleada para tratar el cáncer de próstata diagnosticado recientemente se puede dividir en dos tipos principales: braquiterapia y radiación de haz externo.
A su vez, los tipos de braquiterapia, que también recibe el nombre de radiación interna, se pueden subdividir en tasa de dosis baja o tasa de dosis alta. En la braquiterapia de tasa de dosis baja, el médico coloca con cuidado pequeñas semillas que contienen radiación en la próstata mientras el paciente está bajo anestesia. Luego de este procedimiento relativamente breve, las semillas permanecen en el cuerpo y liberan dosis de radiación en el transcurso de varios meses. En la braquiterapia de tasa de dosis alta, se colocan catéteres en la próstata mientras el paciente está bajo anestesia. Luego se administra una alta dosis de radiación durante unos minutos. Después la fuente de radiación se quita del cuerpo antes de que el paciente despierte.
En la radiación de haz externo, la radiación se administra desde fuera del cuerpo, la mayoría de las veces en forma de rayos X, pero a veces como partículas cargadas llamadas protones u otros tipos de energía. La radiación de haz externo para el cáncer de próstata incluye la radioterapia guiada por imágenes (IG-IMRT) y por intensidad modulada, que por lo general se realiza en cinco semanas; y la radioterapia hipofraccionada (que llamamos MSK Precise™), que por lo general se realiza en una semana y media en un total de cinco sesiones de tratamiento.
¿Se sabe cuál es el mejor tratamiento para el cáncer de próstata (braquiterapia o radiación de haz externo)?
What Is Brachytherapy?
No se trata de cuál es el mejor tipo de radioterapia en general, si no de cuál es el que mejor se adapta al caso particular y las necesidades de calidad de vida del paciente. Nuestro objetivo es usar la radiación más personalizada y precisa posible para tratar el tumor prostático de manera eficaz y minimizar los efectos secundarios. Esto puede depender del tamaño y estadio del tumor, además de otras características del paciente e incluso las preferencias individuales del paciente.
¿La combinación de métodos de radioterapia para tratar el cáncer de próstata tiene efectos secundarios?
Si hablamos de las fases iniciales de la enfermedad, los pacientes obtienen buenos resultados con ambos métodos: braquiterapia o radiación de haz externo. Con cualquiera de los dos enfoques se pueden alcanzar tasas de éxito de alrededor del 90 %. En casos en los que la enfermedad ha avanzado más (según el nivel de PSA, la puntuación en el sistema de Gleason y la extensión de la enfermedad visible en la imagen por resonancia magnética (IRM)), a través de los años hemos observado que dosis más altas de radiación son imprescindibles para obtener mejores resultados. Hay evidencia (incluso un gran ensayo) que indica que, en casos de pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio o alto, lo mejor puede ser combinar la braquiterapia con la radiación de haz externo, y no la radioterapia de haz externo con dosis convencional.
¿La combinación de métodos tiene efectos secundarios?
Los pacientes que reciban terapia combinada (braquiterapia y radiación de haz externo) tienen probabilidades un poco más altas de presentar irritación rectal o efectos secundarios urinarios, lo cual es común en la radioterapia para el cáncer de próstata, pues la radiación puede dañar las células en los tejidos que rodean la próstata. Pero en MSK utilizamos constantemente sofisticadas técnicas informáticas de planeamiento que nos permiten disminuir la dosis administrada a tejidos normales como el recto, la vejiga y la uretra, reduciendo así las posibilidades de que surjan efectos secundarios y complicaciones. También se descubrió que, al combinar los métodos en el tratamiento, la braquiterapia de dosis alta puede provocar menos efectos secundarios que la braquiterapia de tasa de dosis baja.
Además, en MSK, usamos constantemente gel separador rectal, que se inyecta entre la próstata y el recto mientras el paciente está bajo anestesia suave, para crear una barrera entre estos dos tejidos. Al hacerlo, podemos disminuir aún más la dosis de radiación a la que se expone el recto, lo cual implica menos efectos secundarios para el paciente. El gel separador rectal es biodegradable y se disuelve por sí mismo en el cuerpo en unos meses.
¿Cuándo corresponde elegir solo braquiterapia?
La braquiterapia por sí sola es una buena opción en el caso de pacientes cuya enfermedad esté solo en la próstata y no sea demasiado agresiva (por ejemplo, riesgo intermedio). También es conveniente para el paciente, pues se realiza en un entorno ambulatorio y la mayoría de las personas puede regresar al trabajo luego de unos días.
No obstante, la braquiterapia no es adecuada para todas las personas. En el caso de pacientes con una enfermedad menos agresiva, un enfoque de espera y observación podría ser una mejor opción. En MSK, nuestra filosofía consiste en que, si la enfermedad se detecta muy temprano, lo más adecuado es realizar una observación activa y posponer el tratamiento.
Esta filosofía se aplica a pacientes con bajo nivel de PSA o formas no agresivas de la enfermedad, indicados por una puntuación de 6 según el sistema de Gleason, con evidencia de cáncer solo en algunas de las muestras obtenidas de la biopsia y sin evidencia de magnitud significativa de la enfermedad en la IRM. También hay pacientes muy selectos con enfermedad de una puntuación de 7 en el sistema de Gleason que podrían ser candidatos para la observación activa.
Los pacientes con próstatas de muy gran tamaño o con problemas urinarios significativos de base podrían experimentar más efectos secundarios con la braquiterapia. Con frecuencia recomendamos a esos pacientes otros tipos de tratamientos, tales como la cirugía o la radioterapia de haz externo. La cirugía para extirpar las próstatas más grandes puede ser el mejor enfoque para evitar los problemas urinarios que se asocian a los tratamientos de radiación. En algunos casos, cuando la próstata está moderadamente dilatada, se puede usar la terapia hormonal para reducir su tamaño durante varios meses. Luego, se puede realizar braquiterapia o radioterapia de haz externo.
¿Qué es la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) y cuáles son sus beneficios?
En la radioterapia corporal estereotáctica o SBRT, se usa una guía por imágenes sofisticada que señala la ubicación tridimensional exacta de un tumor para que se pueda administrar la radiación a las células cancerosas con mayor precisión. Históricamente, la radioterapia de haz externo se administraba en 45 a 48 sesiones durante varias semanas. Sin embargo, grandes estudios aleatorios han demostrado que períodos más cortos de radiación (de 20 a 26 sesiones) son igual de seguros y eficaces. Por ello, en MSK hemos acortado la duración de todos los períodos de radiación.
What Is Hypofractionation?
Hay cada vez más interés en administrar esta radiación en períodos de tratamiento muy cortos, con dosis intensas. Este procedimiento recibe el nombre de radioterapia hipofraccionada. Muchas de las personas que atendemos reciben un tipo de radioterapia llamada MSK PreciseTM. Se trata de una forma hipofraccionada de SBRT que se puede realizar en cinco sesiones. MSK lleva los últimos 20 años haciéndolo y los resultados en los cientos de personas tratadas han sido siempre excelentes. El tratamiento es muy bien tolerado y bastante eficaz
Debido a su precisión superior, MSK Precise puede tener menos efectos secundarios que muchas de las técnicas de radiación más convencionales, con tasas extremadamente bajas de incontinencia (pérdida de orina) y problemas en el recto. Los efectos secundarios sexuales son bajos, parecidos a los de las técnicas de radiación externa más comunes. Y, por supuesto, es mucho más conveniente para los pacientes.
¿Cómo es la recuperación de la radioterapia para el cáncer de próstata?
Las personas casi siempre pueden seguir trabajando y disfrutando de actividades de ocio durante el tratamiento de radiación. Por lo general, experimentan pequeños problemas urinarios e intestinales que desaparecen de unas semanas a unos meses después de la finalización del tratamiento de radiación.
¿MSK ofrece terapia de protones para el cáncer de próstata?
Es posible que algunos hombres con cáncer de próstata elijan recibir otra forma de radioterapia de haz externo, llamada terapia de protones. La terapia de protones permite administrar una dosis alta de radiación a la próstata mientras que reduce la dosis de radiación al tejido circundante normal. No está claro si la terapia de protones tiene alguna ventaja en comparación con la IMRT. En la actualidad, estamos estudiando cómo se comparan estos métodos con respecto a los efectos secundarios y desenlaces clínicos en el New York Proton Center. El oncólogo de radioterapia Daniel Gorovets dirige estos esfuerzos.
¿Qué deben saber los pacientes sobre el enfoque de MSK para el tratamiento del cáncer de próstata?
En MSK, tratamos el cáncer de próstata de manera integral y personalizada según la enfermedad de cada paciente. No hay un tipo específico de terapia que sea el mejor para todas las personas.
La evaluación inicial incluye una biopsia que se examina con mucho cuidado y una IRM muy detallada que muestra la ubicación de la enfermedad, la integridad y seguridad de la cápsula que rodea la próstata, y la magnitud de la enfermedad. Con frecuencia realizamos pruebas de imagenología de próxima generación (por ejemplo, PSMA PET) y exámenes del genoma. A continuación, a partir de esa información y el aporte del urólogo, del oncólogo de radioterapia y el oncólogo médico, ofrecemos una recomendación integral.
La radioterapia ofrecida en MSK es de lo más avanzada y no tiene igual. Somos uno de los pocos centros en todo el mundo que realizan planeación para su tratamiento sobre la base de IRM y uno de los pocos en los EE. UU. que realizan tratamiento guiado por IRM. Cuando realizamos braquiterapia, utilizamos software que nos brinda información en tiempo real de la calidad y precisión de las semillas implantada durante el procedimiento. Para ello, es necesaria una estrecha colaboración con nuestro equipo médico para lograr el posicionamiento más preciso de la próstata durante los tres o cuatro minutos que dura el tratamiento.
Realizamos ajustes mientras el paciente sigue anestesiado, de modo que, cuando el procedimiento acabe, hayamos colocado las semillas de radiación en sus lugares ideales. Esto permite obtener mejores resultados.
Para formas más avanzadas de la enfermedad, realizamos estudios activos y continuos en los que combinamos novedosos agentes de terapia hormonal con radiación para lograr mejores resultados. Incluso la forma de hacer seguimiento de nuestros pacientes luego del tratamiento es única, con controles de IRM cuidadosamente secuenciados que posibilitan una supervisión extremadamente cercana de los pacientes.
Así que lo hacemos todo…
Sí, esa es la particularidad de nuestro programa: tenemos experiencia en diversas áreas de la radioterapia para el cáncer de próstata. Algunos centros solo realizan radiación externa. Otros, solo implantes de semillas. Y otros ofrecen terapias combinadas para todas las personas. Nuestra experiencia en todas estas áreas hace que podamos ofrecer un enfoque personalizado en lugar de uno rígido a cada persona.
Apuntamos a reducir la carga que la terapia representa para los pacientes. Si podemos usar nuestra tecnología y experiencia para combinar terapias o condensar dos meses y medio de tratamiento en ocasiones hasta en una semana, sin duda podremos erradicar la enfermedad de nuestros pacientes y conservar su calidad de vida.
La historia fue publicada originalmente el 25 de octubre de 2018 y actualizada el 19 de abril de 2022.
