Τι είναι η “χρέωση υπολοίπου” (μερικές φορές λέγονται και “έκτακτη ιατρική χρέωση”);
Όταν δείτε έναν γιατρό ή άλλο πάροχο υγειονομικής περίθαλψης, μπορεί να χρωστάτε κάποια έξοδα ιδίας κάλυψης, όπως συμμετοχές, συνασφάλιση, ή ασφαλιστικώς ακάλυπτο ποσό. Μπορεί να έχετε επιπλέον κόστος ή να χρειαστεί να εξοφλήσετε ολόκληρο τον λογαριασμό εάν δείτε έναν πάροχο ή επισκεφτείτε μία εγκατάσταση υγειονομικής περίθαλψης που δεν ανήκει στο δίκτυο του προγράμματος υγείας σας.
Ως “Εκτός δικτύου” περιγράφονται οι πάροχοι και οι εγκαταστάσεις που δεν έχουν υπογράψει μία σύμβαση με το πρόγραμμα υγείας σας για την παροχή υπηρεσιών. Μπορεί να επιτρέπεται στους εκτός δικτύου παρόχους να σας χρεώνουν τη διαφορά ανάμεσα σε αυτό που καταβάλει το πρόγραμμά σας και το πλήρες ποσό που χρεώνεται για μία υπηρεσία. Αυτό λέγεται “χρέωση υπολοίπου.” Το ποσό αυτό είναι πιθανόν περισσότερο από το κόστος εντός δικτύου για την ίδια υπηρεσία και ενδέχεται να μην προσμετράται στο ασφαλιστικώς ακάλυπτο ποσό του προγράμματός σας ή στο ετήσιο όριο εξόδων ιδίας κάλυψης.
Η “έκτακτη χρέωση” είναι μία απροσδόκητη χρέωση υπολοίπου. Αυτό συμβαίνει όταν δεν μπορείτε να ελέγξετε ποιος εμπλέκεται στην περίθαλψη όταν έχετε μία επείγουσα ανάγκη ή όταν προγραμματίζετε μία επίσκεψη σε μία εγκατάσταση του δικτύου αλλά λαμβάνετε αναπάντεχα θεραπεία από έναν πάροχο εκτός δικτύου. Οι έκτακτες ιατρικές χρεώσεις θα μπορούσαν να φτάνουν χιλιάδες δολάρια ανάλογα με τη διαδικασία ή την υπηρεσία.
Προστατεύεστε από χρέωση υπολοίπου για:
Υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης
Εάν έχετε μία επείγουσα ιατρική πάθηση και λαμβάνετε επείγουσες υπηρεσίες από έναν πάροχο εκτός δικτύου ή νοσοκομείο, το μέγιστο ποσό που μπορούν να σας χρεώσουν είναι το ποσό συμμετοχής του ασθενούς στο δίκτυο (όπως συμμετοχές, συνασφάλιση και ασφαλιστικώς ακάλυπτο ποσό). Δεν μπορείτε να χρεωθείτε το υπόλοιπο για αυτές τις επείγουσες υπηρεσίες. Αυτό περιλαμβάνει υπηρεσίες που μπορεί να λάβετε αφού υπάρξετε σε σταθερή κατάσταση, εκτός κι αν δώσετε γραπτή συναίνεση και αποποιηθείτε την προστασία σας να μην χρεωθείτε το υπόλοιπο για αυτές τις υπηρεσίες μετά την σταθεροποίησή σας. Εάν η ασφαλιστική σας ταυτότητα λέει “Πλήρως ασφαλισμένη κάλυψη,” δεν μπορείτε να δώσετε γραπτή συναίνεση και να αποποιηθείτε τις προστασίες σας να μην χρεώνεστε το υπόλοιπο για υπηρεσίες μετά την σταθεροποίηση.
Ορισμένες υπηρεσίες σε ένα νοσοκομείο του δικτύου ή εξωνοσοκομειακού κέντρου επεμβάσεων
Όταν λαμβάνετε υπηρεσίες από ένα νοσοκομείο εντός δικτύου ή ένα εξωνοσοκομειακό κέντρο επεμβάσεων, ενδέχεται ορισμένοι πάροχοι να είναι εκτός δικτύου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το μεγαλύτερο ποσό που μπορούν να σας χρεώσουν αυτοί οι πάροχοι είναι το ασφαλιστικώς ακάλυπτο ποσό του δικτύου. Αυτό ισχύει για υπηρεσίες επείγουσας ιατρικής, αναισθησίας, παθολογίας, ακτινολογίας, εργαστηριακών εξετάσεων, νεογνολογίας, βοηθού χειρούργου, νοσοκομειολόγου και υπηρεσιών εντατικολόγου. Αυτοί οι πάροχοι δεν μπορούν να σας χρεώσουν το υπόλοιπο και δεν μπορούν να σας ζητήσουν να αποποιηθείτε από τις προστασίες σας να μην χρεωθείτε το υπόλοιπο.
Εάν λάβετε άλλους τύπους υπηρεσιών σε αυτές τις εγκαταστάσεις εντός δικτύου, οι πάροχοι εκτός δικτύου δεν μπορούν να σας χρεώσουν το υπόλοιπο, εκτός κι αν δώσετε τη γραπτή συναίνεσή σας και αποποιηθείτε τις προστασίες σας. Εάν η ασφαλιστική σας ταυτότητα λέει “Πλήρως ασφαλισμένη κάλυψη,” δεν μπορείτε να αποποιηθείτε τις προστασίες σας για αυτές τις άλλες υπηρεσίες εάν πρόκειται για έκτακτη χρέωση. Οι έκτακτες χρεώσεις συμβαίνουν όταν βρίσκεστε σε ένα νοσοκομείο εντός δικτύου ή σε εξωνοσοκομειακή εγκατάσταση επεμβάσεων και δεν ήταν διαθέσιμος ένας συμμετέχων ιατρός, σας παρείχε τις υπηρεσίες του ένας μη συμμετέχων ιατρός χωρίς να το γνωρίζετε, ή παρασχέθησαν απρόβλεπτες ιατρικές υπηρεσίες.
Οι υπηρεσίες που παραπέμφθηκαν από τον γιατρό δικτύου σας
Εάν η ασφαλιστική σας ταυτότητα λέει “Πλήρως ασφαλισμένη κάλυψη,” οι έκτακτες χρεώσεις περιλαμβάνουν την περίπτωση που ένας γιατρός του δικτύου σας παραπέμψει σε έναν πάροχο εκτός δικτύου χωρίς τη συναίνεσή σας (συμπεριλαμβανομένων εργαστηριακών και παθολογικών υπηρεσιών). Αυτοί οι πάροχοι δεν μπορούν να σας χρεώσουν το υπόλοιπο και δεν μπορούν να σας ζητήσουν να αποποιηθείτε από τις προστασίες σας να μην χρεωθείτε το υπόλοιπο. Ίσως χρειαστεί να υπογράψετε ένα έντυπο (που διατίθεται στον ιστότοπο του Τμήματος Οικονομικών υπηρεσιών) για να εφαρμοστεί η πλήρης προστασία από χρέωση υπολοίπου.
Δεν θα χρειαστεί ποτέ να αποποιηθείτε τις προστασίες σας από την χρέωση υπολοίπου. Επίσης, δεν απαιτείται από εσάς να λάβετε φροντίδα εκτός δικτύου. Μπορείτε να επιλέξετε ένα πάροχο ή μία εγκατάσταση στο δίκτυο του προγράμματός σας.
Όταν δεν επιτρέπεται η χρέωση υπολοίπου, έχετε επίσης και αυτές τις προστασίες:
Ευθύνεστε μόνον για την εξόφληση του μεριδίου που έχετε επί του κόστους (όπως συμμετοχές, συνασφαλίσεςι και ασφαλιστικώς ακάλυπτα ποσά που θα καταβάλατε εάν ο πάροχος ή η εγκατάσταση ήταν εντός δικτύου). Το πρόγραμμα υγείας σας θα καταβάλει άμεσα τυχόν πρόσθετο κόστος σε παρόχους και εγκαταστάσεις εκτός δικτύου.
Γενικά, το πρόγραμμα υγείας σας πρέπει:
- Να καλύπτει επείγουσες υπηρεσίες χωρίς απαιτείται από εσάς να λάβετε εκ των προτέρων έγκριση για υπηρεσίες (γνωστή και ως “πρότερη έγκριση”).
- Να καλύπτει επείγουσες υπηρεσίες από παρόχους εκτός δικτύου.
- Να βασίζει αυτό που χρωστάτε στον πάροχο ή την εγκατάσταση (ασφαλιστικώς ακάλυπτο ποσό) σε αυτό που θα πληρώνατε σε έναν πάροχο ή εγκατάσταση εντός δικτύου και να δείχνει το ποσό αυτό στην ερμηνεία των οφελημάτων σας.
- Να υπολογίζεται το ποσό που καταβάλετε για επείγουσες υπηρεσίες ή υπηρεσίες εκτός δικτύου σε σχέση με το ασφαλιστικώς ακάλυπτο ποσό και το όριο εξόδων ιδίας κάλυψης.
Εάν νομίζετε ότι έχετε χρεωθεί λανθασμένα και η κάλυψή σας υπόκειται στη νομοθεσία της Νέας Υόρκης (“πλήρως ασφαλισμένη κάλυψη”), επικοινωνήστε με το Υπουργείο Οικονομικών Υπηρεσιών της Πολιτείας της Νέας Υόρκης στο (800) 342-3736 ή τη διεύθυνση [email protected]. Επισκεφτείτε τη διεύθυνση www.dfs.ny.gov για πληροφορίες σχετικά με τα δικαιώματά σας δυνάμει της πολιτειακής νομοθεσίας.
Επικοινωνήστε με την CMS στο 1-800-985-3059 για αυτοχρηματοδοτούμενη κάλυψη ή κάλυψη που αγοράστηκε εκτός της Νέας Υόρκης. Επισκεφτείτε τη διεύθυνση www.cms.gov/nosurprises/consumers για πληροφορίες σχετικά με τα δικαιώματά σας δυνάμει του ομοσπονδιακού νόμου.