מהי “יתרה לחיוב” (balance billing, המכונה לעיתים “חיוב לא צפוי”)?

כאשר אתה נפגש עם רופא או עם ספק שירותי בריאות אחר, אתה עשוי להיות מחוייב בעלויות מסוימות מכיסך הפרטי, כגון השתתפות בתשלומים, ביטוח משותף, או השתתפות עצמית. ייתכן שתחוייב בעלויות נוספות או שיהיה עליך לשלם את כל החשבון במידה ואתה נפגש עם ספק או מבקר במתקן בריאות שאינו כלול בתוכנית הביטוח שלך.

“שלא במסגרת הביטוח” פירושו ספקים ומתקנים שלא חתמו על חוזה עם תוכנית הביטוח שלך למתן שירותים. ייתכן שספקים שלא במסגרת הביטוח יהיו רשאים לחייב אותך על ההפרש בין תשלומי התוכנית שלך לבין הסכום המלא שנגבה עבור שירות מסויים. זה מכונה “יתרה לחיוב”. (balance billing) סביר להניח שסכום זה גבוה מהעלויות במסגרת הביטוח עבור אותו שירות, וייתכן שלא ייחשב כחלק מההשתתפות העצמית של התוכנית או תקרת מגבלת העלות הכספית השנתית.

“יתרה לחיוב” הוא חיוב יתרה בלתי צפוי. חיוב זה יכול להתרחש כאשר אין באפשרותך להיות בשליטה על מי שמעורב בטיפול בך, כגון בעת חירום או כאשר אתה קובע ביקור במתקן במסגרת הביטוח אך מטופל באופן בלתי צפוי על ידי ספק שאינו במסגרת הביטוחית. יתרה לחיוב עשויה להגיע לאלפי דולרים בהתאם להליך או לשירות.

אתה מוגן מפני יתרה לחיוב עבור:

שירותי חירום

אם אתה נמצא במצב חירום רפואי ואתה מקבל שירותי חירום מספק או מבית חולים שאינם במסגרת הביטוחית, הסכום המקסימלי שהם יכולים לגבות ממך הוא סכום ההשתתפות של התוכנית שלך במסגרת הביטוח (כגון השתתפות בתשלומים, ביטוח משותף והשתתפות עצמית). לא ניתן לחייב אותך ביתר עבור שירותי חירום אלה. זה כולל שירותים שאתה עשוי לקבל לאחר התייצבות מצבך, אלא אם תיתן הסכמה בכתב ותוותר על ההגנות שלך שלא להיות מחויב ביתרה עבור שירותים שיינתנו לאחר התייצבות מצבך. אם בתעודת הזהות הביטוחית שלך כתוב “כיסוי ביטוחי מלא”, אינך יכול לתת הסכמה בכתב ולוותר על ההגנות שלך כנגד יתרה לתשלום עבור שירותים שיינתנו לאחר התייצבות מצבך.

שירותים מסוימים בבית חולים ברשת או במרכז כירורגי אמבולטורי

כאשר אתה מקבל שירותים מבית חולים ברשת או ממרכז כירורגי אמבולטורי, ספקים מסוימים עשויים להיות מחוץ לרשת. במקרים אלה, הסכום המקסימלי שהם יכולים לגבות ממך הוא סכום ההשתתפות של התוכנית שלך במסגרת הביטוחית. זה חל על רפואת חירום, הרדמה, פתולוגיה, רדיולוגיה, מעבדה, ילודים, עוזר מנתח, רופא של בית החולים ושירותי טיפול נמרץ. ספקים אלה אינם יכולים לבצע יתרה לחיוב ואסור להם לבקש ממך לוותר על ההגנות שלך כנגד יתרה לחיוב.

אם אתה מקבל סוגים אחרים של שירותים במתקנים ברשת אלה, לספקים שלא במסגרת הביטוחית אסור לבצע יתרה לחיוב, אלא אם תיתן הסכמה בכתב ותוותר על ההגנות שלך. אם בתעודת הזהות הביטוחית שלך כתוב “כיסוי ביטוחי מלא”, אינך יכול לתת הסכמה בכתב ולוותר על ההגנות שלך עבור שירותים אחרים אלה אם הם מהווים חשבון לא צפוי. חשבון לא צפוי פירושו: כאשר אתה נמצא בבית חולים במסגרת הביטוחית או במתקן כירורגי אמבולטורי, ורופא שנמצא תחת ההסכם לא היה זמין, ורופא שאינו בהסכם סיפק שירותים ללא ידיעתך, או שניתנו שירותים רפואיים בלתי צפויים.

שירותים בהפניה על ידי רופא שנמצא תחת ההסכם

אם בתעודת הזהות הביטוחית שלך כתוב “כיסוי ביטוחי מלא”, חשבון לא צפוי כולל מצב בו הרופא שלך שתחת ההסכם מפנה אותך לספק שלא בהסכם ללא הסכמתך (כולל שירותי מעבדה ופתולוגיה). ספקים אלה אינם יכולים לבצע יתרה לחיוב ואסור להם לבקש ממך לוותר על ההגנות שלך כנגד יתרה לחיוב. ייתכן שיהיה עליך לחתום על טופס (זמין באתר האינטרנט של המחלקה לשירותים פיננסיים) כדי שההגנה המלאה על יתרה לחיוב תיכנס לתוקף.

לעולם אינך מתבקש לוותר על ההגנות שלך מפני יתרה לחיוב. כמו כן אינך נדרדש לקבל טיפול רפואי שלא במסגרת ההסכם הביטוחי. באפשרותך לבחור ספק או מתקן הנמצאים תחת התוכנית הביטוחית שלך.

כאשר יתרה לחיוב אינה מותרת, קיימות ברשותך גם ההגנות הבאות:

באחריותך לשלם רק את החלק שלך בעלות (כגון השתתפות בתשלומים, ביטוח משותף והשתתפות עצמית אותם היית משלם אם הספק או המתקן היו תחת ההסכם הביטחי). ביטוח הבריאות שלך ישלם כל עלויות נוספות ישירות לספקים ולמתקנים שאינם בהסכם.

באופן כללי, על ביטוח הבריאות שלך:

• לכסות שירותי חירום מבלי לדרוש ממך לקבל אישור מראש עבור שירותים (המכונה גם “הרשאה מוקדמת”).
• לכסות שירותי חירום של ספקים שאינם בהסכם הביטוחי.
• לבסס את מה שאתה חייב לספק או למתקן (השתתפות בעלויות) על מה שישלם לספק או למתקן תחת ההסכם הביטוחי ולהציג סכום זה בהסבר על ההטבות.
• להביא בחשבון כל סכום שתשלם עבור שירותי חירום או שירותים שאינם בהסכם עבור מגבלת ההשתתפות העצמית ברשת ותקרת העלויות לתשלום.

אם אתה סבור שחויבת בטעות והכיסוי שלך כפוף לחוק הניו יורקי (“כיסוי ביטוח מלא”), אנא פנה למחלקת השירותים הפיננסיים של מדינת ניו יורק בטלפון 342-3736 (800) או ל-[email protected]. בקר בwww.dfs.ny.gov לקבלת מידע אודות זכויותיך במסגרת חוקי המדינה.

צור קשר עם CMS בטלפון 1-800-985-3059 לקבלת כיסוי במימון עצמי או כיסוי לרכישה מחוץ לניו יורק. בקר בwww.cms.gov/nosurprises/consumers לקבלת מידע אודות זכויותיך במסגרת החוק הפדרלי.

משאבים: