¿Qué es la “facturación de saldo” (a veces llamada “facturación sorpresa”)?
Cuando consulta a un médico u otro proveedor de cuidados de la salud, es posible que deba pagar ciertos costos de bolsillo, como copagos, coseguros o deducibles. Es posible que tenga costos adicionales o que tenga que pagar la factura completa si se atiende con un proveedor o visita un centro de atención médica que no está en la red de su plan de salud.
“Fuera de la red” significa proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud para brindar servicios. Es posible que se les permita a los proveedores fuera de la red facturarle la diferencia entre lo que paga su plan y el monto total que se cobra por un servicio. Esto se llama “facturación de saldo”. Es probable que esta cantidad sea mayor que los costos dentro de la red por el mismo servicio y es posible que no cuente para el deducible o el límite anual de gastos de bolsillo de su plan.
La “facturación sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una consulta en un centro de la red pero recibe un tratamiento inesperado por parte de un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa pueden costar miles de dólares según el procedimiento o servicio.
Usted está protegido contra la facturación de saldo de:
Servicios de emergencia
Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor u hospital fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan (como copagos, coseguro y deducibles). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puede recibir después de que se encuentre en una condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo de estos servicios de posestabilización. Si su tarjeta de identificación del seguro dice “cobertura totalmente asegurada”, no puede dar su consentimiento por escrito y renunciar a sus protecciones para que no se le facture el saldo de los servicios posestabilización.
Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red
Cuando recibe servicios de un hospital o centro de cirugía ambulatoria dentro de la red, es posible que ciertos proveedores estén fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es el monto de costo compartido de su plan dentro de la red. Esto aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, hospitalista e intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo.
Si obtiene otro tipo de servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones. Si su tarjeta de identificación del seguro dice “cobertura totalmente asegurada” no puede renunciar a sus protecciones para estos otros servicios si son una factura sorpresa. Las facturas sorpresa son las que surgen si se encuentra en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red y no había un médico participante disponible, un médico no participante brindó servicios sin su conocimiento o se brindaron servicios médicos imprevistos.
Servicios referidos por su médico dentro de la red
Si su tarjeta de identificación del seguro dice “cobertura totalmente asegurada”, las facturas sorpresa incluyen los casos en que su médico dentro de la red lo deriva a un proveedor fuera de la red sin su consentimiento (incluidos los servicios de laboratorio y patología). Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo. Es posible que deba firmar un formulario (disponible en el sitio web) del Departamento de Servicios Financieros) para que se aplique la protección total de facturación del saldo.
Nunca está obligado a renunciar a sus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco es necesario que obtenga atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro dentro de la red de su plan.
Cuando no se permite la facturación de saldo, también tiene estas protecciones:
Solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coseguro y los deducibles que pagaría si el proveedor o el centro estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará cualquier costo adicional a los proveedores y centros fuera de la red directamente.
En general, su plan de salud debe:
- Cubrir los servicios de emergencia sin necesidad de obtener una aprobación por adelantado para los servicios (también conocida como “autorización previa”).
- Cubre los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
- Basar lo que le debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que le pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.
- Contar cualquier monto que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible dentro de la red y límite de gastos de bolsillo.
Si piensa que le han facturado incorrectamente y su cobertura está sujeta a la ley de Nueva York (“cobertura completamente asegurada”), comuníquese con el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York al (800) 342-3736 o visite [email protected]. Visite www.dfs.ny.gov para obtener información sobre sus derechos según la ley estatal.
Comuníquese con CMS al 1-800-985-3059 para cobertura autofinanciada o cobertura comprada fuera de Nueva York. Visite www.cms.gov/nosurprises/consumers para obtener información sobre sus derechos según la ley federal.