“잔액 청구”(때때로 “기습 의료비 청구”라고도 함)란 무엇입니까?
의사나 기타 의료 서비스 제공자를 방문할 때, 본인부담금, 공동보험금, 공제액과 같은 사후에 정산되는 금액이 발생할 수 있습니다. 의료 제공자를 방문하거나 건강 플랜 네트워크에 속하지 않은 의료 시설을 방문하는 경우 추가 비용이 발생하거나 청구액 전액을 지불해야 할 수 있습니다.
“네트워크 외”는 서비스를 제공하기 위해 귀하의 건강 플랜과 계약을 체결하지 않은 제공자 및 시설을 의미합니다. 네트워크 외 제공자는 귀하의 플랜이 지불하는 금액과 서비스에 대해 청구된 전체 금액 간의 차액을 귀하에게 청구하도록 허용될 수 있습니다. 이를 “잔액 청구“라 합니다. 이 금액은 동일한 서비스에 대한 네트워크 내 비용보다 많을 수 있으며 플랜의 공제액 또는 연간 본인 부담 한도에 포함되지 않을 수 있습니다.
“기습 의료비 청구”는 예상치 못한 잔액 청구를 말합니다. 이것은 응급 상황이 발생하거나 네트워크 내 시설에 방문을 예약했지만 네트워크 외 제공자에게 예기치 않게 치료를 받은 경우와 같이 귀하의 진료에 관여하는 의료 제공자를 귀하가 통제할 수 없을 때 발생할 수 있습니다. 기습 의료비 청구는 절차나 서비스에 따라 수천 달러의 비용이 들 수 있습니다.
귀하는 다음에 대한 잔액 청구로부터 보호됩니다.
응급 서비스
응급 의료를 요하는 상태이고 네트워크 외 제공자나 병원에서 응급 서비스를 받는 경우, 그들이 귀하에게 청구할 수 있는 최대 금액은 플랜의 네트워크 내 비용 분담 금액(예: 본인부담금, 공동보험금 및 공제액)입니다. 이러한 응급 서비스에 대해 귀하에게 잔액이 청구되지 않습니다. 여기에는 사후 안정화 서비스 잔액 청구에 대한 보호를 포기한다는 서면 동의를 제공하지 않는 한, 안정 상태 이후에 받는 서비스가 포함됩니다. 귀하의 보험 ID 카드에 “완전 보험 보장 범위”라고 표시되어 있는 경우에는 사후 안정화 서비스 잔액 청구 보호의 포기에 대해 서면 동의를 제공할 수 없습니다.
네트워크 내 병원 또는 외래 외과 센터의 특정 서비스
네트워크 내 병원이나 외래 수술 센터에서 서비스를 받을 때 특정 제공자는 네트워크 외 제공자일 수 있습니다. 이러한 경우, 해당 제공자가 귀하에게 청구할 수 있는 최대 금액은 귀하 플랜의 네트워크 비용 분담 금액입니다. 이것은 응급 의학, 마취, 병리학, 방사선과, 검사실, 신생아학, 보조 외과의사, 입원 전문의 및 집중 치료 서비스에 적용됩니다. 이러한 제공자는 귀하에게 잔액을 청구할 수 없으며 잔액 청구 보호를 포기할 것을 요청할 수 없습니다.
귀하가 이러한 네트워크 내 시설에서 다른 유형의 서비스를 받는 경우, 귀하가 서면 동의를 제공하고 보호를 포기하지 않는 한 네트워크 외 제공자는 귀하에게 잔액을 청구할 수 없습니다. 귀하의 보험 ID 카드에 “완전 보험 적용 범위”라고 표시되어 있는 경우 이러한 기타 서비스가 기습 의료비 청구에 해당한다면 보호를 포기할 수 없습니다. 기습 의료비 청구는 귀하가 네트워크 내 병원 또는 외래 수술 시설에 내원했고 참여 의사가 없는 경우, 비참여 의사가 귀하도 모르는 사이에 서비스를 제공했거나 예상치 못한 의료 서비스를 제공한 경우에 해당합니다.
네트워크 내 의사가 의뢰한 서비스
귀하의 보험 ID 카드에 “완전 보험 보장 범위”라고 표시되어 있는 경우, 기습 의료비 청구에는 네트워크 내 의사가 귀하의 동의 없이 네트워크 외 제공자(검사실 및 병리학 서비스 포함)를 의뢰하는 경우가 포함됩니다. 이러한 제공자는 귀하에게 잔액을 청구할 수 없으며 잔액 청구 보호를 포기할 것을 요청할 수 없습니다. 전체 잔액 청구 보호를 신청하려면 양식(재정서비스부 웹사이트에서 사용 가능)에 서명해야 할 수 있습니다.
잔액 청구에 대한 보호를 포기할 필요는 없습니다. 또한 네트워크 외 진료를 받을 필요도 없습니다. 플랜 네트워크에서 제공자 또는 시설을 선택할 수 있습니다.
잔액 청구가 허용되지 않는 경우에는 다음과 같은 보호책도 적용됩니다.
귀하는 비용(제공자 또는 시설이 네트워크에 속해 있는 경우 지불해야 하는 본인부담금, 공동보험금 및 공제액 등) 중 본인이 부담하는 만큼만 지불할 책임이 있습니다. 네트워크 외 제공자 및 시설에 대한 추가 비용은 귀하의 건강 플랜이 직접 지불합니다.
일반적으로 건강 플랜은 다음을 충족해야 합니다.
- 서비스에 대한 사전 승인(“사전 승인”이라고도 함)을 요구하지 않고 응급 서비스를 보장합니다.
- 네트워크 외 제공자의 응급 서비스를 보장합니다.
- 제공자 또는 시설에 지불해야 하는 금액(비용 분담)을 네트워크 내 제공자 또는 시설에 지불할 금액을 기준으로 하고 혜택 설명에 그 금액을 표시합니다.
- 응급 서비스 또는 네트워크 외 서비스에 대해 지불하는 금액을 네트워크 내 공제액 및 본인 부담 한도에 계산합니다.
의료비가 잘못 청구되었다고 생각되고 귀하의 보장이 뉴욕법(“완전 보험 보장 범위”)의 적용을 받는 경우 뉴욕주 재정서비스부 (800) 342-3736 또는 [email protected]로 문의하십시오. 주법에 따른 귀하의 권리에 대한 정보는 www.dfs.ny.gov를 방문하십시오.
자가 보험 보장 범위 또는 뉴욕 외 지역에서 구입한 보장 범위에 대해서는 1-800-985-3059로 CMS에 문의하십시오. 연방법에 따른 귀하의 권리에 대한 정보는 www.cms.gov/nosurprises/consumers를 방문하십시오.