差額請求（別名「びっくり請求」）とは何ですか。
医師やその他の医療機関にかかると、自己負担額、共同保険、控除額など、一定の負担額が発生する場合があります。 健康保険のネットワークにない医療機関にかかったり、医療施設を訪れたりした場合、追加費用が発生したり、請求額の全額を支払わなければならない場合があります。
「ネットワーク外」とは、サービスを提供するために健康保険と契約を結んでいない医療機関や施設のことを指します。 ネットワーク外の医療機関は、あなたのプランが支払う金額とサービスに対して請求される全額との差額をあなたに請求することができる場合があります。 これは「差額請求」と呼ばれます。 この金額は、同じサービスに対するネットワーク内の費用よりも高い可能性があり、プランの控除額や年間の自己負担限度額には算入されない場合があります。
「びっくり請求」とは、予期せぬ差額請求のことです。これは、緊急事態が発生した場合や、ネットワーク内の医療機関で受診を予定していたのに、予想外にネットワーク外の医療機関で治療を受けた場合など、自分のケアに関わる人をコントロールできない場合に起こることがあります。 びっくり医療費は、処置やサービスによっては数千ドルになることもあります。
あなたは緊急時の差額請求
から保護されています。
緊急の病状で、ネットワーク外の医療機関や病院から緊急対応を受けた場合、彼らが請求できるのは、あなたのプランのネットワーク内の費用負担額（自己負担金、共同負担金、控除額など）が上限となります。 あなたはこれらの緊急対応に対しての差額請求を受けません。 これは、あなたが書面による同意を与え、これらの安定化後のサービスに対して差額請求されないという保護を放棄しない限り、あなたが安定した状態になった後に受けるかもしれないサービスも含まれます。 あなたの保険証に「完全保険適用」と書かれている場合、書面による同意を与え、安定後のサービスに対して差額請求されないようにするための保護を放棄することはできません。
ネットワーク内の病院または外来手術センターでの特定のサービス
ネットワーク内の病院や外来手術センターでサービスを受ける場合、そこにある特定の医療機関がネットワーク外であることがあります。 このような場合、これらの医療機関があなたに請求できるのは、あなたのプランのネットワーク内の費用負担額だけです。 これは、救急医療、麻酔、病理、放射線、検査、新生児科、外科医助手、ホスピタリスト、集中治療専門医の業務に適用されます。 これらの医療機関は、あなたに差額請求をすることはできませんし、差額請求されないようにするための保護を放棄するように要求することもできません。
これらのネットワーク内の施設で他の種類のサービスを受ける場合、あなたが書面で同意し、かつ保護を放棄しない限り、ネットワーク外の医療機関はあなたに対する差額請求はできません。 保険証に「完全保険適用」と記載されている場合、これらの他のサービスがびっくり請求であれば、保護を放棄することはできません。びっくり医療費とは、ネットワーク内の病院や外来手術施設にいるときに、参加医師が不在だった、非参加医師が知らない間にサービスを提供していた、または予期せぬ医療サービスが提供された場合です。
ネットワーク内の医師から紹介されたサービス
保険証に「完全保険適用」と記載されている場合、びっくり請求には、ネットワーク内の医師があなたの同意なしにネットワーク外の医療機関を紹介した場合（ラボや病理検査サービスを含む）が含まれます。 これらの医療機関は、あなたに差額請求をすることはできませんし、差額請求されないようにするための保護を放棄するように要求することもできません。 差額全額請求の保護を適用するためには、フォーム（金融サービス局のウェブサイトから入手可能）にサインする必要がある場合があります。
差額請求から保護されることを放棄する必要はありません。 また、ネットワーク外の医療を受ける必要もありません。 プランのネットワーク内の医療機関や施設を選択することができます。
差額請求が認められていない場合にも、このような保護があります。
あなたが支払うべきは、あなたの負担分のみです（例えば、医療機関や施設がネットワーク内にある場合に支払うべき自己負担金、共同負担金、控除額など）。 ネットワーク外の医療機関や施設に支払う追加費用は、あなたの健康保険が直接支払います。
一般的に、あなたの健康保険は、以下をする必要があります。
- 事前にサービスの承認を得ることなく、緊急サービスを保障する（「事前承認」とも呼ばれる）。
- ネットワーク外の医療機関による緊急サービスを保障する。
- あなたが医療機関や施設に支払うべき金額（費用分担）は、ネットワーク内の医療機関や施設に支払うべき金額を基準とし、その金額を「給付説明書」に記載してください。
- 緊急サービスやネットワーク外のサービスに対して支払った金額は、ネットワーク内の控除額と自己負担限度額に算入されます。
誤って請求されたと思われる場合で、お客様の保険がニューヨーク法の適用を受ける場合（「完全保険適用」）、ニューヨーク州金融サービス局 (800) 342-3736 または [email protected]にご連絡ください。 州法に基づくお客様の権利に関する情報については、www.dfs.ny.govをご覧ください。
自己資金による保険やニューヨーク州以外で購入した保険については、CMS（1-800-985-3059）にお問い合わせください。 連邦法に基づくあなたの権利については、www.cms.gov/nosurprises/consumersをご覧ください。